第一条 为加强公费医疗管理,做好公费医疗向城镇职工基本医疗保险制度的过渡工作,根据《北京市公费医疗管理办法》及市劳动和社会保障局、市财政局联合发布的《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》的文件精神,结合我区实际情况,制定本规定。
第二条 公费医疗管理,应当坚持积极防病,保证基本医疗,克服浪费的原则。
第三条 本行政区域内享受公费医疗的单位(以下简称享受单位)、公费医疗享受人员(以下简称享受人员)和公费医疗机构,均须遵守本规定。
第四条 本规定中的公费医疗享受人员是指本区行政事业单位内实行全额预算管理的在编人员,享受公费医疗单位的离、退休人员,享受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命残废军人。
第五条 享受人员所发生的门诊和住院医疗费用,实行个人、享受单位、医疗单位三挂勾的办法按标准和规定给予报销,其中应由国家负担的公费医疗经费,在区财政年度预算中给予安排,通过公费医疗办公室拨付到有关单位。
第六条 成立区公费医疗管理委员会,下设办公室,办公室设在区劳动和社会保障局公费医疗办公室,具体负责公费医疗日常管理工作。
第七条 区公费医疗办公室职责:
(一)认真执行公费医疗有关规定;
(二)积极宣传公费医疗的有关法律、法规、政策;
(三)汇总医疗单位、享受单位执行公费医疗情况;
(四)对全区内各享受公费医疗待遇的单位和人员的范围及资格的确认,负责核发享受公费医疗人员的医疗证;
(五)负责公费医疗经费预算的编制和经费管理使用,负责核拨享受单位门诊(国库集中支付)包干经费,医疗单位包干的门诊、住院经费。每月及时向有关主管部门报送公费医疗经费使用情况报表; (六)运用计算机管理各类享受公费医疗人员基本情况及公费医疗资金,不断总结执行中存在的问题,不断完善公费医疗管理工作;
(七)负责对享受人员一次性住院医药费用超7000元以上部分的报销。
第八条 承担公费医疗任务各医疗机构的职责:
(一)设立公费医疗管理办公室;
(二)积极宣传公费医疗的有关规定,认真执行公费医疗制度、规定;
(三)组织领导本医院公费医疗各项具体管理工作,制定并落实本院公费医疗管理措施;
(四)负责核算和报销医疗机构应按比例负担的医疗费用,管理好公费医疗经费;
(五)监督、检查本院对公费医疗制度、规定的执行情况;
(六)定期向公费医疗主管部门报送公费医疗经费的执行情况;
(七)负责完成公费医疗主管部门交办的任务。
第九条 各享受单位职责:
(一)积极宣传公费医疗的有关规定,认真执行公费医疗规定;
(二)应设专职或兼职人员负责本单位公费医疗管理事务;
(三)按文件规定和相关标准及有关会议精神负责报销本单位享受公费医疗人员在定点医院就医的门诊医疗费用及住院的大病费用;
(四)按规定定期向区公费医疗办公室报送有关公费医疗管理情况和享受人员、经费支出等基本数字情况;
(五)按要求向公费医疗办公室报送经费执行情况。
第十条 享受公费医疗的在职人员公费医疗管理规定
(一)实行公费医疗在职人员门诊经费包干给享受单位,采取财政国库集中支付。统筹使用,超支不补、节余留用的管理办法,不得发给个人。
我区各享受单位(现有在职享受公费医疗人员)按年人均250元包干。
年度内门诊医疗费支出在3000元(含)以下部分职工个人负担20%,其余由享受单位负担。3000元以上部分职工个人负担10%。
(二)享受公费医疗在职人员住院费按年人均120元包干给定点医疗机构。
享受公费医疗的在职人员,一次性住院费7000元以下(含7000元),个人负担10%,由医疗单位负担90%;7000元以上部分,由医疗单位负担20%,享受单位负担10%,区公费医疗办公室负担70%。5万元以上的公费医疗费用由公费医疗管理委员会界定。
第十一条 享受公费医疗的退休人员门诊和住院医药费按年人均2000元包干给医疗单位。超支不补、节余留用。
(一)享受公费医疗的退休人员门诊医药费用,由个人负担5%,医疗单位负担95%。
(二)享受公费医疗的退休人员,一次性住院费7000元以下(含7000元),个人负担3%,由医疗单位负担97%;7000元以上部分,由医疗单位负担20%,区公费医疗办公室负担80%。
第十二条 享受公费医疗的离休人员、在乡二等乙级以上革命伤残军人门诊和住院医药费按人均5000元包干给医疗单位。超支不补、节余留用。
(一)享受公费医疗的离休人员、在乡二等乙级以上革命伤残军人门诊医药费个人不负担,医疗单位负担100%。
(二)享受公费医疗的离休人员、在乡二等乙级以上革命伤残军人,一次性住院费7000元以下(含7000元),由医疗单位负担;7000元以上部分,由医疗单位负担20%,区公费医疗办公室负担80%。
第十三条 门诊放化疗的医疗费用,享受人员负担比例按照住院医疗费用负担比例执行,门诊血液透析治疗费、器官组织移植后服用的抗排异的费用,在职职工个人负担6%,其余部分享受单位负担;退休职工个人负担3%,医疗单位负担97%。
第十四条 做高级医疗仪器检查,单项一次费用在200元以上(含200元)的检查费由个人负担20%。病人自己要求做高级仪器检查的其检查费不给予报销。
第十五条 器官移植、组织移植列入公费医疗报销范围的项目为:肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。其他器官移植、组织移植的医疗费用,公费医疗不予报销。
器官移植、组织移植中,器官源、组织源及相关费用由个人负担,公费医疗不予报销。
第十六条 要切实做好公费医疗经费的管理使用工作,对于享受单位、公费医疗机构不执行本规定的,追究其单位主要领导的责任。
加强公费医疗工作的检查监督,定期召开公费医疗管理委员会会议,区财政局、审计局定期对公费医疗经费执行情况进行检查监督。
第十七条 严格转诊、转院制度。确需转区级或区级以上医院治疗者,应根据病情,有针对性地转院,且必须由定点医院办理转院手续。对擅自转诊、转院者,其发生的医药费用,一律不给予报销。
第十八条 定点公费医疗机构的确定:各镇乡机关单位享受公费医疗人员的定点医院按属地在镇乡卫生院就医;局直属单位享受公费医疗人员的定点医院按工作单位属地就近确定医疗机构。享受公费医疗的离退休人员和二残人员可就近选择医疗机构。
第十九条 本规定中的公费医疗经费开支范围,具体的报销标准按照《平谷区公费医疗管理暂行规定的实施细则》执行。
第二十条 本规定在执行中的具体问题,由区公费医疗办公室负责解释。
第二十一条 本规定自2004年1月1日起施行,原平政发[1995]4号文件同时废止。
附件:1、《平谷区公费医疗管理暂行规定的实施细则》;
2、公费医疗管理委员会及其职责。
平谷区公费医疗管理暂行规定的实施细则
根据《公费医疗管理暂行规定》(以下简称《规定》),制定本细则。
一、公费医疗经费开支的报销范围:
(一) 凡持有公费医疗证在指定医疗单位就诊的医药费指(含床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费)等费用。
(二)因急症不能赴指定医疗单位就诊,在就近医疗单位(国家)就诊的医药费(限急诊本次)。报销医药费时需附急诊诊所证明和处方。
(三)因公外出或假期探亲临时患病,在当地就近一个医疗单位(国家)就诊的,需经定点医疗机构的同意,报销医药费时需附诊断证明和药品处方。
(四)计划生育手术的医药费。
(五)因公负伤、致残的医药费。
(六)因病情需要,经定点医院出具证明安装的人工器官及进行器官移植的,按大型材料费报销,单价(含)500元以上的,个人负担50%。
二、下列各项费用公费医疗不予报销:
(一)各种不属于公费医疗报销的自费药品,异型包装药品,未经批准的外购药品,旅游(议价)药品(参照基本医疗保险用药目录)。
(二)挂号费(因公负伤、二残人员和计划生育门诊挂号费除外)、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、特护费(不含因病情需要,按本市医疗收费标准规定的一、二级护理费)、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、中药煎药费(包括药引子费)、取暖费、空调费、电话费、电炉费;病房内的电视费、电冰箱、文娱费、赔偿费、记帐单费、病例费、担架费等;
(三)享受公费医疗人员在定点医院以外医疗机构就医的门诊费用自理(急诊除外)。
(四)医疗咨询费、医疗保险费(指医疗期间加收的保险费)、优质优价(指医院开设的特诊)费、气功费(不含气功治疗费)。
(五)非公费医疗管理部门组织的各种体检检查费、中风预测、健康预测等各种预测费,预防服药、接种,不育症的检查、治疗费;
(六)各种整容、矫形、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用,具体内容包括:治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、割治单眼皮、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、治疗白发、染发;各种矫形:“0”型腿、先天性斜颈、腋臭、兔唇、六指、正畸、口吃、对眼、斜眼、镶牙、补眼、配眼镜(包括验光);各种矫形器具:矫形鞋、畸形鞋垫、假肢、拐杖、钢背心、钢围腰、钢头颈、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带、人造肛门袋、按摩器、药枕、药垫等。
(七)就医路费、急救车费、会诊费(因病情需要,由医院提出的院际会诊,并按本市收费标准收取的会诊费除外)及会诊交通费;
(八)各类会议的医药费;
(九)各种磁疗用品费。如:磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等;
(十)未经指定医疗单位介绍或公费医疗机构批准,自找医疗单位或医师诊治的医药费;
(十一)未经公费医疗管理机构同意自去疗养、康复、休养的医药费用;
(十二)由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。
(十三)出国和到港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用;
(十四)住医院、疗养院的病人,根据病情可以出院,但不遵医嘱,拒不出院者,自院方开出出院通知单的第三天后的一切费用;
(十五)用于科学研究的医药费;
(十六)减肥门诊、戒烟门诊、食疗门诊的一切费用。
(十七)各单位用于环境卫生、防暑降温的药品费
(十八)公费医疗规定“报销范围”以外的费用。
三、关于公费医疗的管理:
(一)公费医疗管理是公费医疗机构管理的一个重要方面,要把公费医疗管理做为对公费医疗机构考核的标准之一。承担公费医疗任务的医疗机构,要坚持全心全意为人民服务的宗旨,发扬救死扶伤的革命人道主义精神,认真贯彻预防为主的方针,积极做好疾病预防工作,坚持医疗原则,因病施治,合理用药、合理检查、合理收费,保证公费医疗制度的正确实施。
(二)严格转诊、转院制度,区级和乡镇卫生院认真遵循逐级转院制度。(在职人员转院;退休、离休、二残人员转诊、转院需经定点医疗机构审批)。
(三)享受单位因办公地点迁移,由甲地迁入乙地,其公费医疗关系,应办理转移手续,由享受单位出具有关迁移证明,由享受单位提出申请,按规定办理公费医疗事宜。
享受公费医疗人员调入其他享受单位,应向区公费医疗办公室提出申请,出具相关证明材料,办理公费医疗关系转移手续,即由调出单位负责人给其按规定办理公费医疗事宜。
享受单位人员变动时,医疗经费作相应调整。
(四)公费医疗机构要切实加强药品管理。除小卖部外,不得经营、销售营养、滋补药品和药品以外的其它商品。医务人员和其它有关人员要严格执行公费医疗经费开支范围、药品限量的规定和用药规定。对违反规定、滥用药品、扩大开支范围,造成浪费的,按有关规定予以处理。
(五)认真执行享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定和补充规定(公费医疗就医用药参照医保用药目录)。医疗机构应明示自费药品目录及价格。
(六)医务人员开药应遵循一般病不得超过三日量,慢性病不超过一周量,对病休一周以上或行动不便的某些慢性病患者,可开两周量。中药汤剂一般限开三剂,最多不超过七剂,对违反规定乱开药品的处方,药剂部门有权拒绝调配。
(七)医务人员要树立良好的医德、医风,努力学习医疗技术,改善服务态度,提高医疗质量,坚持医疗原则,自觉纠正和抵制不正之风,模范遵守和执行公费医疗规定。
四、公费医疗具体操作办法:
(一)享受公费医疗人员到定点医疗机构就医,凭医疗证挂号,挂号费自理,医疗单位建立门诊病历,使用专用公费处方笺。医疗机构提供双处方、双划价,检查和治疗明细(自费药和公费药品采取不同颜色处方区分),一次挂号只限一科。
(二)在职人员门诊医药费回原单位报销,需提供医疗证、医疗机构提供的专用处方、医药费收据(医疗机构开出的双处方、双划价,及必要的检查和治疗清单)。
(三)各享受单位的在职人员公费医疗门诊包干给享受单位,包干定死,统筹使用,不得发给个人,超支不补,节余留用。
各享受单位要设专兼职管理人员,财务记帐建立公费医疗经费单一科目,并建立享受人员门诊医药费报销个人台帐,年度末张榜公布公费医疗经费收支情况(明确到每个公费医疗人员享受情况)。
(四)享受单位报销在职人员门诊医药费时,要按细则中的规定审核应个人负担部分(包括自费药、需个人负担的部分药费,高级仪器检查自负20%部分,上述不在报销范围内的一切费用),属公费负担部分按比例给予报销。
(五)公费医疗机构要根据《规定》,制定公费医疗人员就诊须知,用药范围的规定,出入院标准,退休、离休和二残人员报销办法等管理制度。对享受医疗照顾人员按原管理制度执行。
(六)医疗机构在使用公费医疗“用药范围”中规定个人负担部分费用的药品时,在处方或收据上要单独注明
个人应负担的数额,公费医疗机构和享受单位在报销时先去除这部分费用后,再按相关比例报销。
(七)符合住院条件的公费医疗享受人员住院、凭公费医疗证在定点医院办理住院。出院时按规定结算,属个人负担的,先行扣除后,再按相关比例报销。
(八)享受公费医疗人员住院床位费按标准床位费报销:在职个人负担50%,退休个人负担30%,离休个人负担15%,二残人员个人不负担。超出普通床位费标准部分一律由个人负担。因病情需要住ICU、CCU及监护病房的,前七日属报销范围,超出部分个人负担。
(九)享受公费医疗的退休、离休、二残人员门诊:退休人员负担个人应负担部分(包括自费药、需个人负担的部分药费,高级仪器检查自负20%部分,本细则中规定不在报销范围内的一切费用)和规定中按报销比例应个人负担的5%部分。离休人员和二残人员负担个人应负担部分(包括自费药、高级仪器检查自负20% 部分,本细则中规定不在报销范围内的一切费用)。
(十)享受公费医疗人员住院:
在职人员、退休人员个人应负担部分(包括自费药、需个人负担的部分药费,高级仪器检查自负20%部分,本细则中规定不在报销范围内的一切费用),剩余医疗费用按规定的报销比例报销。
离休、二残人员个人应负担部分(包括自费药、高级仪器检查自负20%部分,本细则中规定不在报销范围内的一切费用),剩余医疗费用按规定的报销比例报销
(十一)享受公费医疗人员在办理住院时,所需住院押金,由个人负担。
(十二)接受各种新技术治疗(在门诊做手术等费用)的费用,暂不列入公费医疗报销范围。
五、关于公费医疗工作的监督检查
(一)享受公费医疗的单位、个人和医疗机构,都必须严格遵守《规定》和本细则,接受公费医疗主管部门的监督检查。
被检查单位和个人要积极配合,主动提供有关凭证、帐目、处方、病历等所需资料。任何单位和个人,都不得给检查设置障碍或拒绝检查,凡拒绝检查或弄虚作假设置障碍的,上级主管部门应按国家有关规定处理,并报公费医疗管理委员会,撤销其享受和执行公费医疗的资格。
(二)公费医疗监督检查的内容包括:
1、公费医疗机构的药品购销范围,医疗收费标准执行情况。
2、公费医疗机构、公费医疗享受单位执行公费医疗人员享受范围,经费开支范围情况。
3、公费医疗机构、公费医疗享受单位的公费医疗经费使用情况。
4、享受公费医疗人员的医药费报销情况。
(三)检查方法可采取自查、抽查、联查、互查、举报、监察等方式。
六、关于公费医疗工作的考核
(一)公费医疗管理的主要职责在公费医疗机构、享受单位,凡认真执行公费医疗规定、加强公费医疗管理、节约经费的,经考核成绩突出的医疗单位和个人,公费医疗管理委员会给予奖励。
(二)严格考核制度,对医务人员不认真填写病历、造成重复开药、检查、治疗增加公费医疗经费不应有的支出或因医疗单位工作人员不认真查验就诊凭证,将非公费医疗享受人员就诊费用混入公费报销以及享受单位将其附属的非享受单位或非享受人员,以本单位名义,多领、多报或冒领、冒报医药费,因而造成公费医疗经费损失、浪费等。有关单位和责任者应负责赔偿。
(三)公费医疗机构人员不坚持因病施治、滥开大处方、人情方或一天内为同一病人开多张处方,做不必要的检查治疗,造成严重损失浪费;享受单位有关人员,工作不负责任,将规定应自费的项目按公费报销或任意扩大公费医疗报销范围者,除对违反规定费用不予报销或追回已报销的费用外,并处以发生额一倍的罚款。
(四)享受人员弄虚作假、伪造、涂改处方、单据或通过不正当手段开假证明、盖假急诊章者,除追回违纪金额外,另处以三至五倍罚款。
(五)对于医疗单位弄虚作假、巧立明目以公费名义销售自费药品或假冒药品名称销售非医疗用品的,数额较大,情节严重,给国家造成较大损失的,要追究该单位有关领导和当事人的责任,触犯刑律的,要追究其法律责任。
七、本细则具体执行中问题由区公费医疗办公室负责解释。
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